АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 13 января 2016 г. по делу в„– А70-1758/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 12 января 2016 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 13 января 2016 года.
Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:
председательствующего Лаптева Н.В.,
судей Забоева К.И.,
Туленковой Л.В.,
рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области на решение от 17.06.2015 Арбитражного суда Тюменской области (судья Буравцова М.А.) и постановление от 10.09.2015 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Грязникова А.С., Кудрина Е.Н., Рожков Д.Г.) по делу в„– А70-1758/2015 по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (625000, город Тюмень, улица Советская, 65, 2, ОГРН 1027200832680, ИНН 7202026893) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (117997, город Москва, улица Наметкина, 16, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) о взыскании штрафа.
В заседании приняли участие представители: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области - Могутов А.А. по доверенности от 01.01.2016 в„– 4, акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Гордеева Н.М. по доверенности от 11.01.2016 в„– 1, Поткина А.С. по доверенности от 14.01.2015 в„– 77.
Суд

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС ТО) обратился в Арбитражный суд Тюменской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед") о взыскании 1 510 184,60 руб. штрафа.
Решением Арбитражного суда Тюменской области от 17.06.2015 в удовлетворении иска отказано.
Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 10.09.2015 решение арбитражного суда оставлено без изменения.
ТФОМС ТО обратился с кассационной жалобой, в которой просит решение, постановление арбитражного суда первой и апелляционной инстанций отменить, принять по делу новый судебный акт или направить дело на новое рассмотрение.
Податель жалобы полагает, что суды не применили положения статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья) и Порядков оказания медицинской помощи, утвержденных приказами Минздрава России от 06.11.2012 в„– 583н, от 06.11.2012 в„– 584н, 09.11.2012 в„– 838н. Выводы судов о стандартности случаев, указанных в медицинских картах в„– в„– 837, 887, 810, 969, 1178, сделаны необоснованно. Стандарты оказания медицинской помощи предусматривают порядок и частоту предоставления медицинских услуг и лекарственных препаратов, но основанием их назначения являются медицинские показания, наличие которых определяет лечащий врач. Оказание всех медицинских услуг и назначение лекарственных препаратов, указанных в стандарте, не обязательно.
По мнению ТФОМС ТО, суды неправильно квалифицировали допущенные медицинскими учреждениями нарушения. Суды не учли положения приказа ФОМС от 01.12.2010 в„– 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию" (далее - Приказ в„– 230), не оценили обоснованность применения ответчиком кода дефекта 4.2 (медицинские карты в„– в„– 809, 887, 837, 810, 969, 1178, 1157, 1105, 12, 11, 8). Вопрос о том, создают ли дефекты оформления первичной документации препятствия для проведения экспертизы качества медицинской помощи, суд оставил без внимания. Вывод суда об обоснованности применения по этим картам ответчиком кода дефектов 4.2 не подтверждается имеющимися доказательствами. Доказательства наличия медицинских показаний для проведения дополнительных исследований не представлены.
В отзыве на кассационную жалобу АО "СК "СОГАЗ-Мед" возражает против ее доводов, просит оставить решение арбитражного суда первой и постановление апелляционной инстанций без изменения, как соответствующие законодательству. АО "СК "СОГАЗ-Мед" указывает, что его эксперты надлежащим образом провели экспертизу качества оказания медицинской помощи и обоснованно применили санкции к медицинским учреждениям.
В судебном заседании представитель ТФОМС ТО поддержал доводы кассационной жалобы, представители АО "СК "СОГАЗ-Мед" возражали против ее удовлетворения.
Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.
Как установил суд первой инстанции и следует из материалов дела, между ТФОМС ТО и АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 в„– 1х/ос и от 09.01.2014 в„– 3смо (далее - договоры), по условиям которых ТФОМС ТО обязалось осуществлять финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а АО "СК "СОГАЗ-Мед" обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В пункте 2.23 договоров предусмотрена обязанность АО "СК "СОГАЗ-Мед" осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом в„– 230, и представлять в ТФОМС ТО отчет о результатах контроля.
Согласно пункту 4.11 договоров ТФОМС ТО вправе осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящих договоров.
На основании пункта 6.3 договоров страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Пунктом 7 договоров предусмотрено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.
При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению в„– 3 к договорам (пункт 9 договоров).
Пунктом 11.5 приложения в„– 3 к договорам "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" определено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрена ответственность страховой медицинской организации в виде штрафа в сумме 10 процентов средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения.
В рамках выполнения обязанности, предусмотренной пунктом 2.23 договоров, АО "СК "СОГАЗ-Мед" проведены:
- проверка ГБУЗ ТО "Родильный дом в„– 2" за ноябрь 2013 года, о чем составлен акт ТЭКМП в„– 066/1 от 23.01.2014;
- проверка ГБУЗ ТО "Областная больница в„– 3" (город Тобольск) за февраль 2014 года, о чем составлен акт ТЭКМП в„– 768/29 от 24.04.2014;
- проверка ГБУЗ ТО "Областная больница в„– 9" (село Вагай) за март 2014 года, о чем составлены акты ТЭКМП в„– 4/988/3 и в„– 4/988/36 от 23.05.2014;
- проверка ГБУЗ ТО "Родильный дом в„– 2" за март 2014 года, о чем составлены акты ТЭКМП в„– 990/3 и в„– 990/2 от 23.05.2014;
- проверка ГБУЗ ТО "Областная больница в„– 5" (село Абатское) за январь 2014 года, о чем составлен акт ТЭКМП в„– 066/1 от 23.01.2014.
ТФОМС ТО на основании пунктов 4.11 договоров в феврале, апреле, мае, июне 2014 года осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по результатам проведенных АО "СК "СОГАЗ-Мед" медико-экономических экспертиз в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в вышеуказанных медицинских учреждениях, с составлением актов реэкспертизы от 04.02.2014 в„– 008/72002/2014, от 04.05.2014 в„– 031/72002/2014, от 04.06.2014 в„– 037/72002/2014, от 04.06.2014 в„– 041/72002/2014, от 04.04.2014 в„– 026/72002/2014.
В актах реэкспертизы указаны выявленные нарушения с указанием неправильного применения кодов выявленных дефектов:
- при проверке медицинских карт в„– в„– 887, 969, 1178, 4289 (ГБУЗ ТО "Родильный дом в„– 2"), 955 (ГБУЗ ТО "Областная больница в„– 3" (город Тобольск), 14 (ГБУЗ ТО "Областная больница в„– 5" (село Абатское) страховой организацией неправильно применен код выявленных дефектов - 3.2.1;
- при проверке медицинской карты в„– 4028 (ГБУЗ ТО "Родильный дом в„– 2") страховой организацией неправильно применен код выявленных дефектов - 3.2.3;
- при проверке медицинской карты в„– 599 (ГБУЗ ТО "Областная больница в„– 9" (село Вагай) страховой организацией неправильно применен код выявленных дефектов - 3.3.1;
- при проверке медицинских карт в„– в„– 837, 887, 809, 810, 969, 1178, 1157, 1105 (ГБУЗ ТО "Родильный дом в„– 2"), 8, 11, 12 (ГБУЗ ТО "Областная больница в„– 5" (село Абатское) страховой организацией неправильно применен код выявленных дефектов - 4.2.
По результатам контрольных мероприятий ТФОМС ТО установил, что в феврале, апреле, мае, июне 2014 года АО "СК "СОГАЗ-Мед" нарушены договорные обязательства в виде необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств, в связи с чем, на основании Приказа ФОМС в„– 230, обществу направлена претензия об уплате штрафов, предусмотренных пунктом 11.5 приложения в„– 3 к договорам, в размере 1 510 184,60 руб.
Поскольку претензия оставлена без исполнения, ТФОМС ТО обратился в арбитражный суд с настоящим иском.
Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из доказанности фактов нарушения перечисленными медицинскими учреждениями порядка оказания медицинской помощи застрахованным лицам, правильной квалификации АО "СК "СОГАЗ-Мед" выявленных нарушений по указанным кодам дефектов и необоснованности претензий ТФОМС ТО.
При этом арбитражный суд сделал правильный вывод об отсутствии у ответчика обязанности уплатить истцу штраф в заявленном размере.
Апелляционный суд согласился с решением арбитражного суда.
Выводы арбитражного суда первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела, имеющимся в деле доказательствам и примененным нормам права.
Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон в„– 326-ФЗ).
В соответствии со статьей 14 Закона в„– 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона в„– 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.
На основании части 14 статьи 38 Закона в„– 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
В силу положений части 1 статьи 40 Закона в„– 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Такой порядок утвержден Приказом в„– 230.
Согласно части 11 статьи 40 Закона в„– 326-ФЗ ТФОМС ТО вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом.
Аналогичные права и обязанности страховой медицинской организации (АО "СК "СОГАЗ-Мед") и ТФОМС ТО предусмотрены пунктами 2.23, 4.11 договоров, заключенных между ними.
Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций установлен в разделе VI Приказа в„– 230.
Согласно пункту 38 данного Приказа территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа в„– 230).
Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Приказа в„– 230).
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Приказа в„– 230).
Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (пункт 46 Приказа в„– 230).
Согласно Приложению в„– 8 к Порядку в„– 230:
код дефекта 3.2.1 - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица;
код дефекта 3.2.3 - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
код дефекта 3.3.1 - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
код дефекта 4.2 - дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
Поскольку установлены факты нарушения медицинскими учреждениями порядка оказания медицинской помощи застрахованным лицам, правильной квалификации АО "СК "СОГАЗ-Мед" выявленных нарушений по указанным кодам дефектов, обоснованность наложения на медицинские организации санкций за выявленные нарушения, арбитражный суд правомерно отказал в удовлетворении иска о взыскании штрафа.
Доводы кассационной жалобы о неверной квалификации судами нарушений допущенных медицинскими организациями, неправильном применении ответчиком кодов дефекта повторяют доводы апелляционной жалобы и им суд апелляционной инстанции дал надлежащую правовую оценку.
Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1). Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 2). Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности (часть 3).
Суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь названными положениями процессуального закона, оценили представленные в материалы дела доказательства, указав не только результаты оценки принятых судом доказательств, но и мотивы, по которым было отказано в принятии иных доказательств. Выводы судов сделаны на основе оценки представленных истцом актов экспертиз и реэкспертиз, данных медицинских карт, доводов и возражений сторон. Суд кассационной инстанции не усматривает оснований для переоценки доказательств и обстоятельств, установленных судами.
При установленных судами фактических обстоятельствах нормы материального права не нарушены.
С учетом изложенного, решение, постановление арбитражного суда первой и апелляционной инстанций приняты с правильным применением норм материального права и соблюдением норм процессуального права.
Поскольку оснований, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке не имеется, жалоба удовлетворению не подлежит.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на подателя кассационной жалобы.
Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение Арбитражного суда Тюменской области от 17.06.2015 и постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 10.09.2015 по делу в„– А70-1758/2015 оставить без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий
Н.В.ЛАПТЕВ

Судьи
К.И.ЗАБОЕВ
Л.В.ТУЛЕНКОВА


------------------------------------------------------------------